原发性肝癌诊疗指南（2022年版）

肝癌自觉割裂是手术后的高危复发身分，术中应充满 的冲洗腹腔、术后予辅助调整；术后纯朴腹膜移动的患者可 以思索行主动根治性切除（证据等第 3，举荐 C）。

原发性肝癌是目前我邦第4位常睹恶性肿瘤登科2位肿瘤致死病因，重要胁制我邦公民的性命和壮健。原发性肝癌重要包罗肝细胞癌（HCC）、 肝内胆管癌（ICC）和羼杂型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种差别病理学类型，三者正在发病机制、生物学举动、病理结构学、调整本领以及预后等方面分歧较大，此中HCC占75%-85%、ICC占10%-15%。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。

为进一步外率我邦肝癌诊疗举动，2017年6月原邦度卫生存生委告示了《原发性肝癌诊疗外率（2017 年版）》，邦度卫生壮健委于 2019年12月举办了更新。《原发性肝癌诊疗外率（2019 年版）》反响了当时我邦肝癌诊断和众学科归纳调整以及咨议的情状，对外率肝癌的诊疗举动、刷新肝癌患者预后、保证医疗质料和医疗安乐以及优化医疗资源施展了首要感化。自《原发性肝癌诊疗外率（2019年版）》颁布， 邦内、外正在肝癌的诊断、分期及调整方面呈现了很众适应循证医学准则的高级别证据，加倍是合适中邦邦情的咨议成绩接踵问世。为此，邦度卫生壮健委委托中华医学会肿瘤学分会连合中邦抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会超声医学分会、中邦医师协会外科医师分会和中邦医师协会介入医师分会等结构世界肝癌周围的众学科专家，联络肝癌临床诊治和咨议的最新践诺，再次修订并更新酿成 《原发性肝癌诊 疗指南（2022 年版）》，旨正在胀励落实并告竣《“壮健中邦 2030” 经营大纲》中肝癌患者 5 年生活率进步15%的目的。

证据评判与举荐主张分级、拟定和评判（GRADE）本领学，是目前操纵最广博的证据评判和举荐主张分级编制。GRADE 编制包罗两局限，第一局限为证据评判，凭据证据中的偏倚危害、纷歧概性、间接性、 不正确性和揭晓偏倚，GRADE编制将证据质料分为高、中、 低和极低 4 个水准。第二局限为举荐主张分级，GRADE编制思索医学干涉的利弊均衡、证据质料、价格看法与偏好以 及本钱与资源浪掷等身分来拟定举荐主张，而且将举荐主张分为强举荐和弱举荐（有条款举荐）2 种。医学干涉的利弊分别越大，证据质料越高、价格看法与偏好越清爽越趋同、 本钱与资源浪掷越小，则越应当思索强举荐。反之，则应试虑弱举荐（有条款举荐）。本指南中的循证医学证据等第评估参照了上述 GRADE 分级的向导准则，采用了《牛津循证医学中央分级2011版》（OCEBM Levels of Evidence）行动辅助东西来整体实行证据分级（附录1）。正在从证据转换成举荐主张的本领上，专家组重要参考了上述的GRADE对举荐主张 分级的向导准则，可是同时联络了ASCO指南的分级计划对举荐主张分级做了相应的改正（附录2）。最终将举荐强度分为三个等第，分歧是强举荐、中等水平举荐和弱举荐。强 举荐代外专家组对该举荐主张反响了最佳临床践诺有很高的信仰，绝大大批以至全部的目的用户均应接受该举荐主张。中等水平举荐代外专家组对该举荐主张反响了最佳临床践诺有中等水平的信仰，大批目的用户会接受该举荐主张， 可是实行进程中应留神思索医患协同计划。弱举荐代外专家 组对该举荐主张反响了最佳临床践诺有必然的信仰，可是应当有条款地操纵于目的群体，夸大医患协同计划。

对肝癌高危人群的筛查与监测，有助于肝癌的早期发明、早期诊断和早期调整，是进步肝癌疗效的环节。肝癌 高危人群的急迅、便捷识别是实行大范畴肝癌筛查的条件， 而对人群肝癌危害的分层评估是拟定差别肝癌筛查战术的根蒂。正在我邦，肝癌高危人群重要包罗：具有乙型肝炎病毒 （HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）浸染、太甚喝酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他来历惹起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，加倍是年 龄40 岁的男性。目前，纵然抗 HBV 和抗 HCV 调整能够明显下降肝癌的产生危害，可是依然无法齐全避免肝癌的产生。由我邦粹者研发的合用于众种慢性肝病和各类族的肝癌危害评估模子 aMAP 评 分 (age-Male-AlBi-Platelets score)，能够便捷地将肝病人群分为肝癌低危害（0～50 分）、中危害（50～60 分）和高危害（60～100 分）组，各组肝癌的年产生率分歧为 0-0.2%、0.4%-1%和 1.6%-4%，有助于确定肝癌的高危害人群（证据等第 2，举荐 B）。借助于肝脏超声显像和血清甲胎卵白（AFP）举办 肝癌早期筛查，创议高危人群起码每隔6个月举办1次搜检（证据等第 2，举荐 A）。通过告竣社区、病院一体化筛查新形式，做到应筛尽筛、应治早治。

超声显像具有便捷、及时、无创和无放射辐射等上风， 是临床上最常用的肝脏影像学搜检本领。老例灰阶超声显像能够早期、敏锐地检出肝内占位性病变，识别其是囊性或实 质性，发端判定良性或恶性。同时，灰阶超声显像能够一共筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有移动灶、肝内血管及胆管攻击环境等。彩色众普勒血流成像能够寓目病灶血供情状， 辅助判定病灶良恶性，显示病灶与肝内首要血管的相接干系 以及有无肝内血管攻击，也能够发端判定肝癌个人调整后的疗效环境。超声制影搜检能够及时动态寓目肝肿瘤血流灌注的蜕化，识别诊断差别本质的肝脏肿瘤，术中操纵可敏锐检出潜藏性的小病灶、及时劝导个人调整，术后评估肝癌个人调整的疗效等（证据等第 3，举荐 A）。超声连合影像导航本领为肝癌，加倍是老例超声显像无法显示的潜藏性肝癌的精准定位和融解供应了有用的本领法子（证据等第 4， 举荐 B）。超声剪切波弹性成像能够定量评估肝肿瘤的结构硬度及周边肝本质的纤维化/硬化水平，为经营合理的肝癌调整计划供应有效的音讯（证据等第 4，举荐 B）。众模态超声显像本领的连合操纵，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、 术后评估起到了首要感化。

动态加强 CT、众参数 MRI 扫描是肝脏超声和/或血清 AFP 筛查分外者昭着诊断的首选影像学搜检本领。CT/MR（钆喷 酸葡胺/钆贝葡胺）动态加强 3 期扫描包罗：动脉晚期（门 静脉开头加强；大凡打针比照剂后 35s 旁边扫描）、门脉期 （门静脉已齐全加强；肝静脉可睹比照剂充分；肝本质大凡到达加强峰值；大凡打针比照剂后 60～90s 扫描）、延迟期 （门静脉、肝静脉均有加强但低于门脉期；肝本质可睹加强 但低于门脉期；大凡打针比照剂后 3min 扫描）。肝细胞特异 性磁共振比照剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态加强 4 期扫描包罗：动脉晚期（同上）、门脉期（同上）、移行期（肝 脏血管和肝本质信号强度沟通；肝脏加强是由细胞内及细胞外协同感化发作；大凡正在打针 Gd-EOB-DTPA 2～5min 后扫 描）、肝胆特异期（肝脏本质信号高于肝血管；比照剂经由胆管编制渗出；大凡正在打针钆塞酸二钠 20min 后扫描）。

目前肝脏 CT 平扫及动态加强扫描除常睹操纵于肝癌的临床诊断及分期外，也操纵于肝癌个人调整的疗效评判，特 别是寓目经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油重积情状有上风。基于术前CT的影像组学本领也能够用于预测初次TACE调整的疗效。同时，借助CT后处置本领能够举办三维血管重筑、 肝脏体积和肝肿瘤体积衡量、肺脏和骨骼等其他脏器结构移动评判，已广博操纵于临床。

肝脏众参数 MRI 具有无辐射影响、结构分辩率高、能够众方位众序列众参数成像等上风，且具有状态联络功效（包罗弥散加权成像等）归纳成像本领才华，成为肝癌临床检出、 诊断、分期和疗效评判的优选影像本领。众参数MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断才华优于动态加强 CT（证据 等第 1，举荐 A）。众参数 MRI 正在评判肝癌是否攻击门静脉、 肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋媚谄移动等方面，较动态加强CT具有上风。采用众参数 MRI 扫描看待肝癌个人调整疗效的评判时，举荐操纵修订后实体瘤临床疗效评判法式（mRECIST）加T2加权成像及弥散加权成像举办归纳判定。

肝癌影像学诊断重要凭据为动态加强扫描的“速进速出”的加强办法（证据等第 1，举荐 A）。动态加强 CT和众参数 MRI 动脉期（重要正在动脉晚期）肝肿瘤呈平均或不服均彰着加强，门脉期和/或延迟期肝肿瘤加强低于肝本质。“速进”为非环形加强，“速出”为非周边廓清。“速进”正在动脉晚期寓目，“速出”正在门脉期及延迟期寓目。Gd-EOB-DTPA 只可正在门脉期寓目“速出”景象，移行期及肝胆特异期“速 出”景象能够行动辅助恶性景象。

Gd-EOB-DTPA 加强 MRI 搜检显示：肝肿瘤动脉期彰着加强，门脉期加强低于肝本质，肝胆特异期常呈彰着低信号。5%～12%分裂较好的小肝癌，肝胆特异期能够呈吸取比照剂的稍高信号。

肝癌众参数 MRI 扫描，加倍用于诊断肿瘤直径≤2.0cm/ ＜1.0cm 肝癌，夸大尚须要联络其他景象（如包膜样加强、 T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值延长[6 个月内 （含）病灶最大直径增大 50%（含）]举办归纳判定（证据 等第 3，举荐 A）。包膜样加强界说为：滑腻，平均，界线 清爽，大局限或一切包绕病灶，尤其正在门脉期、延迟期或移行期浮现为环形加强。

Gd-EOB-DTPA加强MRI搜检连合操纵肝胆特异期低信号、 动脉期加强和扩散受限景象能够彰着进步直径＜1.0cm 肝癌的诊断敏锐性（证据等第 2，举荐 B），加倍肝硬化患者热烈举荐采用该本领，同时有助于识别高度异型增生结节 （HGDN）等癌前病变（证据等第 3，举荐 B）。

基于肝癌 CT 和/或 MRI 音讯的临床数据开掘竖立交融模子有助于刷新临床计划（患者调整计划选拔、疗效评判及预测等）。看待术前预测肝癌微血管攻击（MVI），影像学景象特异性高但敏锐性较低，列线图及影像组学模子是术前预测 MVI 的恐怕冲破点（证 据等第 3，举荐 B）。

数字减影血管制影（DSA)是一种微创性搜检，采用经选拔性或超选拔性肝动脉进 行 DSA 搜检。该本领更众地用于肝癌个人调整或肝癌自觉破 裂出血的调整等。DSA 搜检能够显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还能够昭着显示肝肿瘤数目、巨细及其血供环境。

（1）正电子发射估量机断层成像（PET-CT ） 、 氟 -18- 氟 代 脱 氧 葡 萄 糖 （18F-FDG）PET-CT 全身显像的 上风正在于：①对肿瘤举办分期，通过一次搜检也许一共评判有无淋媚谄移动及远方器官的移动（证据等第 1，举荐 A）；②再分期，因 PET-CT 功效影像不受剖解机闭的影响， 能够确实显示剖解机闭产生蜕化后或者剖解机闭繁杂部位的复发移动灶（证据等第 3，举荐 B）；③看待压制肿瘤 活性的靶向药物的疗效评判愈加敏锐、确实（证据等第 3，举荐 A）；④向导放射调整生物靶区的勾勒、确定穿刺活检部位；⑤评判肿瘤的恶性水平和预后（证据等第 1，举荐 B）。PET-CT对肝癌的诊断敏锐性和特异性有限，可行动其他影像学搜检的辅助和增补，正在肝癌的分期、再分期和疗效评判等方面具有上风。采用碳-11 象征的乙酸盐 （11C-acetate）或胆碱（11C-choline）等显像剂 PET 显像能够进步对高分裂肝癌诊断的智慧度，与 18F-FDG PET-CT 显像具有互补感化。

（2）单光子发射估量机断层成像（SPECT-CT）：SPECT-CT 已逐步取代 SPECT 成为核医学单光子显像的主流开发，选拔 全身平面显像所发明的病灶，再举办个人 SPECT-CT 交融影像搜检，能够同时得到病灶部位的 SPECT 和诊断 CT 图像， 诊断确实性得以明显进步（证据等第 3，举荐 A）。

（3）正电子发射估量机断层磁共振成像（PET-MRI）：一次PET-MRI搜检能够同时得到疾病剖解与功效音讯，进步肝癌诊断的智慧度（证据等第 4，举荐 C）。

血清 AFP 是暂时诊断肝癌和疗效监测常用且首要的目标。血清 AFP≥400μg/L，正在拂拭孕珠、慢性或行径性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清 AFP 轻度升高者，应联络影像学搜检或进取履态寓目， 并与肝功效蜕化比照判辨，有助于诊断。分外凝血酶原 （Protein induced by vitamin K absence/antagonist-Ⅱ，PIVKAⅡ；Des-gamma carboxyprothrombin，DCP）、血浆逛 离微 RNA（miRNA）和血清甲胎卵白异质体（AFP-L3） 也能够行动肝癌早期诊断象征物，尤其是看待血清 AFP 阴性人群（证据等第 1，举荐 A）。基于性别、年数、AFP、PIVKA Ⅱ和 AFP-L3 修筑的 GALAD 模子正在诊断早期肝癌的敏锐性和特异性分歧为 85.6%和 93.3%，有助于 AFP 阴性肝癌的早期诊断（证据等第 2，举荐 A）。目前已有基于中邦人群大样本数据的优化的类 GALAD 模子用于肝癌的早期诊断。基于 7 个 miRNA 的检测试剂盒诊断肝癌的敏锐性和特异性分歧为 86.1%和 76.8%，对 AFP 阴性肝癌的敏锐性和特异性分歧为 77.7 %和 84.5%（证据等第 2，举荐 A）。肝癌早期诊断及疗效评判的其他新型血液学分子象征物先容，参睹附录 3。

具有样板肝癌影像学特性的肝占位性病变，适应肝癌临床诊断法式的患者，大凡不须要以诊断为目标的肝病灶穿刺活检（证据等第 1，举荐 A），尤其是看待具有外科手术指征的肝癌患者。也许手术切除或盘算肝移植的肝癌患者，不创议术前行肝病灶穿刺活检，以省略肝肿瘤割裂出血、 播散危害。看待缺乏样板肝癌影像学特性的肝占位性病变， 肝病灶穿刺活检可得到昭着的病理诊断。肝病灶穿刺活检能够昭着病灶本质及肝癌分子分型，为昭着肝病病因、向导调整、判定预后和举办咨议供应有价格的音讯，故应凭据肝病灶穿刺活检的患者受益、潜正在危害以及医师操作体会归纳评估穿刺活检的须要性。

肝病灶穿刺活检大凡正在超声或 CT 劝导下举办，能够采用 18G 或 16G 肝穿刺空芯针活检得到病灶结构。其重要危害是恐怕惹起出血和肿瘤针道种植移动。于是，术前应搜检血小板和出凝血功效，看待有重要出血方向的患者，应避免肝病灶穿刺活检。穿刺旅途应尽恐怕过程寻常肝结构，避免直接穿刺肝脏外外结节。穿刺部位应选拔影像搜检显示肿瘤活动的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼寓目取材的完善性以进步诊断确实性。别的，受病灶巨细、部位深浅等众种身分影响， 肝病灶穿刺病理学诊断也存正在必然的假阴性率，尤其是看待直径≤2cm 的病灶，假阴性率较高。于是，肝病灶穿刺活检阴性结果并不行齐全拂拭肝癌的恐怕，仍需寓目和按期随访。看待活检结构取样过少、病理结果阴性但临床上高度疑惑肝癌的患者，能够反复举办肝病灶穿刺活检或者亲切随访。

（1）借助肝脏超声显像连合血清AFP举办肝癌早期筛查，创议高危人群起码每隔 6 个月举办 1 次搜检。

（2）动态加强 CT、众参数 MRI 扫描是肝脏超声显像和/ 或血清 AFP 筛查分外者昭着诊断的首选影像学搜检本领。

（6）血清 AFP 是诊断肝癌和疗效监测常用且首要的指 标。对血清 AFP 阴性人群，能够借助 PIVKAⅡ、miRNA 检测试剂盒、AFP-L3 和类GALAD模子举办早期诊断。

（7）具有样板肝癌影像学特性的肝占位性病变，适应肝癌临床诊断法式的患者，大凡不须要以诊断为目标的肝病灶穿刺活检。

原发性肝癌：统指泉源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，重要包罗 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。（1）HCC：是指肝细胞产生的恶性肿瘤。不举荐操纵“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。（2）ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞产生的恶性肿瘤，以腺癌最为众睹。结构学上能够分为：①大胆管型：泉源于肝小叶隔胆管以上至左近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不正派；②小胆管型：泉源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较正派，或可呈管腔闭合的实性细条索状。有咨议显示，上述两种亚型 ICC 的生物学举动和基因外型特色也有所差别，小胆管型患者的临床 预后好于大胆管型。闭于 HCC 和 ICC 的分子分型的临床和病理学意思众处正在咨议和论证阶段，但近年来有咨议显示，EB 病毒闭联的 ICC 具有卓殊的临床病理、免疫微情况及分子特性，预后较好并对免疫搜检点调整有较好的获益，希望成为新的亚型；而丙糖磷酸异构酶 1 正在 ICC 结构中高外达是评估术后复发危害的有效目标等。2019 版《WHO 消化编制肿瘤结构学分类》 已不举荐对 ICC 操纵“胆管细胞癌（Cholangiocellular carcinoma 和 Cholangiolocellular carcinoma）”的病理诊断名称。ICC 的梗概取材和镜下搜检哀求重要参照 HCC。（3）cHCC-CCA：是指正在统一个肿瘤结节内同时呈现 HCC 和 ICC 两种结构因素，不包罗碰撞癌。固然有学者创议以两种肿瘤因素占比分歧≥30%行动 cHCC-CCA 的病理诊断法式，可是目前还没有邦际联合的 cHCC-CCA 中 HCC 和 ICC 两种肿瘤因素比例的病理诊断法式。为此，创议正在 cHCC-CCA 病理诊断时对两种肿瘤因素的比例情状加以标注，以供临床 评估肿瘤生物学个性和拟定诊疗计划时参考。

肝癌病理诊断外率由标本处置、标本取材、病理搜检和病理申报等局限构成。（1）标本处置重心：①手术医师应正在病理搜检申请单上昭着标注送检标本的部位、品种和数目，敌手术切缘和重 要病变能够用染料染色或缝线加以象征；②尽恐怕正在离体 30 min 以内将肿瘤标本完善地投递病理科切开固定。结构库留取标本时应正在病理科的向导下举办以担保取材确凿实性，并应起首知足病理诊断的须要；③4%中性甲醛（10%中性福尔 马林）溶液固定 12-24h。（2）标本取材重心：肝癌周边区域是肿瘤生物学举动的代外性区域。为此，哀求采用 7 点基线）， 正在肿瘤的时钟位 12 点、3 点、6 点和 9 点处所上于癌与癌旁 肝结构交壤处按 1:1 取材；正在肿瘤内部起码取材 1 块；对 距肿瘤角落≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）范畴内的肝结构分歧取材 1 块。看待单个肿瘤最大直径≤3cm的小肝癌， 应一切取材搜检。实践取材的部位和数目还须凭据肿瘤的直径和数目等环境思索（证据等第 3，举荐 A）。

（1）梗概标本寓目与刻画：对送检的全部手术标本一共寓目，要点刻画肿瘤的巨细、数目、颜色、质地、与血管和胆管的干系、包膜情状、边缘肝结构病变、肝硬化类型、 肿瘤至切缘的隔断以及切缘环境等。（2）显微镜下寓目与刻画：对全部取材结构一共寓目，肝癌的病理诊断可参照 2019 版《WHO 消化编制肿瘤结构 学分类》，要点刻画以下内容：肝癌的分裂水平：能够采用邦际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法 或 WHO 举荐的高中低分裂。肝癌的结构学状态：常睹有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的卓殊亚型：如纤 维板层型、硬化型、透后细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、 富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分裂型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞调整后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范畴和水平；肝癌发展办法：包罗癌周浸润、包膜攻击或冲破、 MVI 和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常陪同差别水平的 慢性病毒性肝炎或肝硬化，举荐采用较为简单的 Scheuer 评 分编制和中邦慢性病毒性肝炎结构学分级和分期法式。（3）MVI 诊断：MVI 是指正在显微镜下于内皮细胞衬覆的 血管腔内睹到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支攻击（含包 膜内血管）最为众睹，正在 ICC 可有淋巴管攻击。病理分级本领：M0：未发明 MVI；M1（低危组）：≤5 个 MVI，且均发 生于近癌旁肝结构（≤1cm）；M2（高危组）：＞5 个 MVI，或 MVI 产生于远癌旁肝结构（1cm）。MVI 和卫星灶可视为 肝癌产生肝内移动进程的差别演进阶段，当癌旁肝结构内的 卫星结节或卫星灶与 MVI 难以分别时，可一并计入 MVI 病理分级。MVI 是评估肝癌复发危害和选拔调整计划的首要参考 根据，应行动结构病理学老例搜检的目标（证据等第2，举荐 A）。

肝癌免疫组化搜检的重要目标是：①肝细胞良性、恶性 肿瘤之间的识别；②HCC与ICC以及其他卓殊类型的肝脏肿瘤 之间的识别；③原发性肝癌与移动性肝癌之间的识别。因为肝癌结构学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞卵白象征物正在诊断的特异性和敏锐性上均存正在某种水平的缺乏，常须要 合理组合、客观评估，有时还须要与其他编制肿瘤的象征物连合操纵。

（1）HCC：以下象征物对肝细胞象征阳性，有助于提示肝细胞根源 的肿瘤，但不行行动区别肝细胞良性、恶性肿瘤的根据。①精氨酸酶-1：肝细胞浆/胞核染色；②肝细胞抗原：肝细胞浆染色；③肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如CD10、众克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵卵白等抗体，能够正在肝细胞膜的毛细胆管面呈现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。

①磷脂酰肌醇卵白-3：肝细胞癌细胞浆及细胞膜染色；②CD34：CD34免疫组化染色固然并不直接象征肝脏本质细胞，但能够显示差别类型肝脏肿瘤的微血管密度及其散布形式特色：如肝细胞癌为充溢型、胆管癌为零落型、肝细胞 腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，联络肿瘤结构学状态有助于识别诊断；③热歇克卵白70：肝细胞癌细胞浆或细胞核染色；④谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌众呈充溢性细胞浆强阳 性；局限肝细胞腺瘤，尤其是β联卵白突变激活型肝细胞腺瘤也能够浮现为充溢阳性；正在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数50%；正在肝局灶性结节性增生呈特性性不正派舆图 样染色；正在寻常肝结构仅主题静脉边缘的肝细胞染色，这些 特色有助于识别诊断。

（2）ICC：①上皮细胞外外糖卵白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色；②细胞角卵白（cytokeratin，CK）7/CK19：胆管癌细胞胞浆染色；③黏液卵白-1（muc-1）：胆管癌细胞膜染色。上述象征物阳性固然能够提示胆管上皮泉源的肿瘤，但正在非肿瘤性的胆管上皮也能够阳性外达，需留神识别。

（3）cHCC-CCA：HCC 和 ICC 两种因素分歧外达上述各自肿瘤的象征物。其余，CD56、CD117 和上皮细胞黏附分子（EpCAM）等象征物阳性外达则恐怕提示 肿瘤伴有干细胞分裂特性，侵袭性更强。

（1）标本取材。看待临床标注有术前行转化/新辅助调整的肝癌切除标本，能够按以卑鄙程处置：正在肿瘤床（肿瘤正在调整前所处的原始处所）最大直径处切开并衡量三维尺寸。≤3cm 小肝癌应一切取材；而＞3cm 的肿瘤应正在最大直径处按 0.5-1cm 间 隔将肿瘤切开，选拔肿瘤坏死及残留最具代外性的切面举办取材，留神正在取材时同时留取肿瘤床及周边肝结构以彼此比较，也能够对梗概标本拍照用于结构学寓目的比较。

（2）镜下评估。重要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种因素比例：①坏死肿瘤；②存活肿瘤；③肿瘤间质（纤维结构及炎症）。肿瘤床的这3个面积之和等于 100%。正在病理申报中应标注取材数目，正在评估每张切片上述 3 种因素百分比的根蒂上，取均值确定残余肿瘤的总百分比。

彰着病理缓解（MPR）：是指正在术前调整后，存活肿瘤省略到能够影响临床预后的阈值以下。正在肺癌咨议中常将 MPR 界说为肿瘤床残留肿瘤细胞省略到≤10%，这与肝癌术前经 TACE 调整后，肿瘤坏死水平与预后的闭联性咨议结果也沟通。MPR 整体阈值有待进一步的临床咨议确认。创议对初诊为 MPR 的肿瘤标本进一步扩展取材范畴加以昭着。

（4）对免疫搜检点压制剂调整后肝癌标本坏死水平的结构学评估本领，可参考模仿少少发展闭联咨议较众的肿瘤类型，正在事业中不停加深对肝癌结构学特色的知道，同时留神寓目癌周肝结构有无免疫闭联性肝毁伤，包罗肝细胞毁伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

重要由梗概标本刻画、显微镜下刻画、免疫组化搜检和病理诊断名称等局限构成，须要时还能够向临床提出证明和创议。其余，还能够附有与肝癌克隆泉源检测、药物靶点检测、生物学举动评估以及预后判定等闭联的分子病 理学搜检结果，供应临床参考。

（2）肝癌标本取材应屈从“七点基线取材”的外率， 有利于得到肝癌代外性的病理生物学特性音讯。

（3）肝癌病理学诊断申报内容应外率一共，应尤其重 视影响对肝癌预后的首要身分——MVI 的诊断和病理分级评估。

联络肝癌产生的高危身分、影像学特性以及血清学分子象征物，根据道道图的方法对肝癌举办临床诊断（图 2）。

1.有HBV或 HCV 浸染，或有任何来历惹起肝硬化者，起码每隔 6 个月举办1次超声搜检及血清 AFP 检测，发明肝内 直径≤2cm 结节，众参数 MRI、动态加强 CT、超声制影或肝细胞特异性比照剂 Gd-EOB-DTPA 加强 MRI 4 项搜检中起码有 2 项显示动脉期病灶彰着加强、门脉期和/或延迟期肝内病灶加强低于肝本质即“速进速出”的肝癌样板特性，则能够做出肝癌的临床诊断；看待发明肝内直径＞2cm 结节，则上述 4 种影像学搜检中只消有 1 项样板的肝癌特性，即能够临床诊断为肝癌。

2.有 HBV 或 HCV 浸染，或有任何来历惹起肝硬化者，随访发明肝内直径≤2cm 结节，若上述 4 种影像学搜检中无或唯有 1 项搜检有样板的肝癌特性，能够举办肝病灶穿刺活检或每 2～3 个月的影像学搜检随访并联络血清 AFP 水准以明 确诊断；看待发明肝内直径＞2cm 的结节，上述 4 种影像学搜检无样板的肝癌特性，则需举办肝病灶穿刺活检或每 2～3 个月的影像学搜检随访并联络血清 AFP 水准以昭着诊断。

3.有 HBV 或 HCV 浸染，或有任何来历惹起肝硬化者，如血清 AFP 升高，尤其是连续升高，应举办影像学搜检以昭着肝癌诊断；若上述 4 种影像学搜检中只消有 1 项搜检有样板的肝癌特性、即能够临床诊断为肝癌；如未发明肝内结节， 正在拂拭孕珠、慢性或行径性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及 消化道肿瘤的条件下，应亲切随访血清AFP蜕化以及每隔2～ 3 个月举办 1 次影像学复查。

注：样板浮现：动脉期（重要动脉晚期）病灶彰着加强，门静脉和/或延迟 期加强低重，呈“速进速出”加强办法。不样板浮现：缺乏动脉期病灶加强或门静脉和延迟期加强没有低重或下 降不彰着，以至加强稍有加众等。US：超声搜检。MRI：众参数 MRI。CT：CT 动态加强扫描。CEUS：超声制影，操纵超声比照剂及时寓目寻常结构和病变结构的血 流灌注环境。EOB-MRI：肝细胞特异性比照剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）加强磁共 振扫描。AFP(+): 跨越血清 AFP 检测寻常值。

肝癌的分期看待调整计划的选拔、预后评估至闭首要。外洋有众种分期计划，如：BCLC、TNM、JSH 和 APASL 等。结 合中邦的整体邦情及践诺积聚，根据患者体力行径状况 （PS）、肝肿瘤及肝功效环境，竖立中邦肝癌的分期计划（CNLC）， 包罗：CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅳ期，整体分期计划刻画睹图 3。

CNLC Ⅰa 期：PS 0-2 分，肝功效 Child-Pugh A/B 级， 单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可睹血管癌栓和肝外移动；

CNLC Ⅰb 期：PS 0-2 分，肝功效 Child-Pugh A/B 级， 单个肿瘤、直径＞5cm，或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm， 无影像学可睹血管癌栓和肝外移动；

CNLC Ⅱb 期：PS 0-2 分，肝功效 Child-Pugh A/B 级， 肿瘤数目≥4 个、肿瘤直径无论，无影像学可睹血管癌栓和 肝外移动；

CNLC Ⅲa 期：PS 0-2 分，肝功效 Child-Pugh A/B 级， 肿瘤环境无论、有影像学可睹血管癌栓而无肝外移动；

CNLC Ⅲb 期：PS 0-2 分，肝功效 Child-Pugh A/B 级， 肿瘤环境无论、有无影像学可睹血管癌栓无论、有肝外移动；

CNLC Ⅳ期：PS 3-4 分，或肝功效 Child-Pugh C 级，肿瘤环境无论、有无影像学可睹血管癌栓无论、有无肝外移动无论。

注：编制抗肿瘤调整包罗：一线调整：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗雷同物（达攸同）；众纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4 二线调整：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗

肝癌调整周围的特色是众学科参加、众种调整本领共存，常睹调整本领包罗肝切除术、肝移植术、融解调整、TACE、 放射调整、编制抗肿瘤调整等众种法子，针对差别分期的肝癌患者选拔合理的调整本领能够使疗效最大化。合理调整本领的选拔须要有高级别循证医学证据的支柱。目前，有序组合的外率化归纳疗法调整肝癌的持久疗效最佳，可是基于差别调整法子的现行分科诊疗体例与告竣外率化归纳疗法之间存正在必然冲突。于是，肝癌诊疗须偏重众学科诊疗团队 （MDT）的诊疗形式，尤其是对 疑义繁杂病例的诊治，从而避免单科调整的范围性，鞭策学科调换、进步全体疗效。创议肝癌 MDT 束缚应缠绕邦度卫健委肝癌诊疗质控重点目标发展事业，但也须要同时思索区域 经济水准以及各病院医疗才华和条款的分歧。

（一）外科调整。肝癌的外科调整是肝癌患者得到持久生活的首要法子， 重要包罗肝切除术和肝移植术。

（2）安乐性：保存足够体积且有功效的肝结构（具有 优越血供以及优越的血液和胆汁回流）以担保术后肝功效代 偿，省略手术并发症、下降灭亡率。

正在术前应对患者的全身环境、肝脏储存功效及肝脏肿瘤 环境（分期及处所）举办一共评判，常采用美邦东部肿瘤协 作组提出的功效状况评分（ECOG PS）评估患者的全身环境；采用肝功效 Child-Pugh 评分、吲哚菁绿（ICG）断根试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度，评判 肝脏储存功效环境。咨议结果提示：过程选拔的统一门 静脉高压症的肝癌患者，仍能够授与肝切除手术，其术后长 期生活优于授与其他调整。于是，更为正确地评判门静 脉高压的水平（如肝静脉压力梯度测定等），有助于筛 选适合手术切除的患者。如预期保存肝脏结构体积较小，则 采用 CT、MRI 或肝脏三维重筑测定残存肝脏体积，并估量剩 余肝脏体积占法式化肝脏体积的百分比。大凡以为，肝功 能 Child-Pugh A 级、ICG 15min 滞留率（ICG-R15)＜30%是 实行手术切除的须要条款；残存肝脏体积须占法式肝脏体积 的 40%以上（伴有慢性肝病、肝本质毁伤或肝硬化者）或 30% 以上（无肝肝纤维化或肝硬化者），也是实行手术切除的必 要条款。有肝功效损害者，则需保存更众的残存肝脏体积。

（1）肝脏储存功效优越的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首选调整办法是手术切除。既往咨议结果显示，看待直径≤3cm 肝癌，手术切除和射频融解调整疗效无明显差 异（证据等第 1，举荐 B），可是新近的咨议显示手术切 除后个人复发率明显低于射频融解后，且手术切除的远 期疗效更好（证据等第 1，举荐 A）。纵使看待复发性肝癌，手术切除的预后依然优于射频融解（证据等第 2，推 荐 B）。

（2）看待 CNLC Ⅱb 期肝癌患者，大批环境下不宜首选手术切除，而以 TACE 为主的非手术调整为首选。借使肿瘤 范围正在统一段或同侧半肝者，或能够同时行术中融解处置切 除范畴外的病灶，纵使肿瘤数目＞3 个，手术切除有恐怕获 得比其他调整更好的成果，于是也举荐手术切除（证据 等第 2，举荐 B），可是需更为隆重地举办术前众学科评估。

（3）看待 CNLC Ⅲa 期肝癌，绝大大批不宜首选手术切 除，而以编制抗肿瘤调整为主的非手术调整为首选。如适应 以下环境也能够思索手术切除：①统一门静脉分支癌栓（程 氏分型Ⅰ/Ⅱ型）者，若肿瘤范围于半肝或肝脏同 侧，能够思索手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实行 TACE 调整、门静脉化疗或其他编制抗肿瘤调整；门静脉主干 癌栓（程氏分型Ⅲ型）者术后短期复发率较高，大批患者的 术后生活不睬思，于是不是手术切除的绝对合适证（证据等第 3，举荐 B）。看待能够切除的有门静脉癌栓的肝癌患 者，术前授与三维适形放射调整，能够刷新术后生活（证 据等第 2，举荐 C）。②统一胆管癌栓但肝内病灶亦能够切 除者。③局限肝静脉受攻击但肝内病灶能够切除者。

（4）看待伴有肝门部淋媚谄移动者（CNLC Ⅲb 期）， 能够思索切除肿瘤的同时行肝门淋媚谄清扫或术后外放射 调整。边缘脏器受攻击能够一并切除者，也能够思索手术切 除。其余，看待术中探查发明不适宜手术切除的肝癌，能够 思索行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的个人调整 手段，或待手术创伤复原后授与后续 TACE 调整、编制抗肿 瘤调整等非手术调整。

（1）术中判定法式：①肝静脉、门静脉、胆管以及下 腔静脉未睹肉眼癌栓；②无左近脏器攻击，无肝门淋媚谄或 远方移动；③肝脏切缘距肿瘤界线≥1cm；如切缘＜1cm，则 切除肝断面结构学搜检无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

（2）术后判定法式：①术后 1-2 个月行超声、CT、MRI 搜检（务必有此中两项）未发明肿瘤病灶；②如术前血清 AFP、 DCP 等血清肿瘤象征物升高者，则哀求术后 2 个月血清肿瘤 象征物定量测定，其水准降至寻常范畴内。切除术后血清肿 瘤象征物如 AFP 低重速率，能够早期预测手术切除的彻底性。

常用的肝切除本领重要是包罗入肝和出肝血流驾御技 术、肝脏离断本领以及止血本领。术前三维可视化本领举办 个人化肝脏体积估量和虚拟肝切除有助于正在告竣肿瘤根治 性切除目的的条件下，打算更为精准的切除范畴和旅途以保 护残存肝脏的管道、保存足够的残肝体积（证据等第 2， 举荐 A）。

近年来，腹腔镜肝脏外科飞速成长。腹腔镜肝切除术具 有创伤小和术后复原速等长处，其肿瘤学成果正在过程选拔 的患者中与开腹肝切除术相当（证据等第 3，举荐 C）。腹腔镜肝切除术其合适证和禁忌证纵然准则上与开腹手术 雷同，可是依然创议凭据肿瘤巨细、肿瘤部位、肿瘤数目、 统一肝脏根蒂疾病以及手术团队的本领水准等归纳评估、谨 慎发展。看待宏大肝癌、众发肝癌、位于繁难部位及主题区 紧邻首要管道肝癌和肝癌统一重度肝硬化者，创议经正经选 择后由体会充足的医师实行该调整。操纵腹腔镜超声搜检结 合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，能够有助于发明渺小病灶、象征 切除范畴从而得到肿瘤阴性切缘。

剖解性切除与非剖解性切除均为常用的肝切除本领，都 须要担保有足够的切缘本领得到优越的肿瘤学成果。剖解性 切除看待伴有 MVI 的肝癌病例，相看待非剖解性切除，固然 总体生活没有区别，但个人复发率更低（证据等第 3， 举荐 B）。有咨议发明，宽切缘（≥1cm 的切缘）的肝切除成果优于窄切缘的肝切除术（证据等第 1，举荐 A）， 尤其是看待术前可预判存正在 MVI 的患者。看待宏大肝癌， 能够采用结尾逛离肝周韧带的前径道肝切除法。看待众发 性肝癌，能够采用手术切除联络术中融解调整（证据等第 4，举荐 C）。看待门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂且 阻断健侧门静脉血流，防御癌栓播散。看待肝静脉癌栓或 腔静脉癌栓者，能够行全肝血流阻断，尽恐怕整块去除癌栓。看待肝癌伴胆管癌栓者，切除肝脏肿瘤的同时连合胆管 切除，争取得到根治切除的时机（证据等第 3，举荐 C）。

看待开腹后探查发明肝硬化水平较重、肿瘤处所深正在、 众结节的肝癌，能够思索仅行术中融解调整以下降手术危害。

基于既往的大宗病例的数据，中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、 Ⅲa、Ⅲb 期）手术后总体生活固然不令人如意，但正在缺乏其 他有用的调整法子的环境下，手术切除仍能够使局限患者获 益（证据等第 4，举荐 C）。暂时编制抗肿瘤调整与归纳 调整博得了的长足进取，编制抗肿瘤调整和/或个人调整控 制肿瘤的成果可认为中晚期肝癌患者行根治性切除、下降术 后复发和刷新预后供应更众恐怕（证据等第 4，举荐 B）。于是，中晚期肝癌患者直接办术切除的战术须要从头剖析。找寻中晚期肝癌以手术为主的归纳调整新战术已成为近期闭看重点。

（1）潜正在可切除肝癌的转化调整。转化调整是将不行切除的肝癌转化为可切除肝癌，是中 晚期肝癌患者得到根治性切除和持久生活的途径之一。对 于潜正在能够切除的肝癌，创议采用众形式、高强度的抗肿瘤 调整战术促其转化，同时务必统筹调整的安乐性和生 活质料。

1）针对肿瘤的转化调整①编制抗肿瘤调整：编制抗肿瘤调整的独自或连合操纵 是中晚期肝癌转化调整的重要办法之一（证据等第 4，推 荐 B）。肝癌缓解的深度、速率和连续时辰以及器官特异性 的缓解，是影响后续调整计划的首要身分。差别的药物组合对肝脏结构和后续手术安乐性的影响，须要更众的找寻；②个人调整：包罗 TACE（证据等第 3，举荐 B）、 肝动脉置管连续化疗灌注（HAIC）（证据等第 4，举荐 C）等个人治 疗法子为初始不行切除肝癌患者创造潜正在手术切除时机，并 且也许转化为生活获益。放射调整连合 HAIC、HAIC 连合 TACE能够进一步进步转化率。编制抗肿瘤调整连合个人治 疗希望得到更高的肿瘤缓解和更高的转化切除率（证据等 级 4，举荐 B）。

2）针对余肝体积缺乏的转化调整：① 经门静脉栓塞（PVE）肿瘤所正在的半肝，使残存肝脏代偿性增生后再切除肿瘤。PVE 得胜率为 60%～80%，并发症产生率约 10%～20%。PVE 后 余肝增生时辰相对较长（大凡 4～6 周），约有 20%以上患者 因肿瘤开展或余肝增生体积缺乏而失落手术时机（证据等第 3，举荐 B）；②联 合 肝 脏 分 隔 和 门 静 脉 结扎的二步肝切除术 （ALPPS），适合于预期残存肝脏 体积占法式肝脏体积小于 30%～40%的患者。近年来已呈现众 种 ALPPS 校正术式，重要召集于一期手术肝断面分开操作（部 分分开和操纵射频融解、微波、止血带等办法分开）以及采 用腹腔镜微创入道行 ALPPS。术前评估十分首要，须要 归纳思索肝硬化水平、患者年数、短期经受两次手术的才华 等。ALPPS 术能够正在短期内进步肝癌的切除率，急迅诱导 余肝增生的才华优于 PVE（证据等第 2，举荐 A）；因两 期手术间隔短，故能最大水平省略肿瘤开展危害，肿瘤切除 率达 95%～100%。咨议结果显示，ALPPS 调整宏大或众发肝 癌的成果优于 TACE（证据等第 3，举荐 B）。需留神短期 内两次手术的创伤以及二期手术失利的恐怕性，创议隆重、 合理地选拔手术对象并由体会充足的外科医师执行 ALPPS 术。别的，看待晚年肝癌患者慎行 ALPPS 术。

（2）新辅助调整。凭据美邦邦立癌症咨议院的界说，新辅助调整是正在重要调整（大凡是外科手术）之前缩小肿瘤的调整，常睹的新辅 助调整包罗编制抗肿瘤调整、介入调整、放射调整等，其目的是省略术后复发，拉长术后生活。看待能够切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），通过新辅助调整将肿瘤学特性较差的肝癌转化为肿瘤学特性较好的肝癌，从而省略术后复发、拉长生活。如可手术切除肝癌统一门静脉癌栓者，术前行三维适形放射调整能够进步疗效（证据等第 2，举荐 C）。但看待外科本领上能够切除的肝癌，术前 TACE 并不行拉长患者生活（证据等第 2，举荐 A）。免疫调整连合靶向药物、免疫调整的单药或连合调整等战术用于能够手术切除肝癌的术前或围术期调整，希望进一步进步手术疗效（证据等第 2，举荐 B）。而看待更为早期的肝癌（CNLC Ⅰa、 Ⅰb、Ⅱa 期），术前调整能否刷新患者生活、省略复发，仍须要临床咨议说明。

（3）辅助调整。肝癌切除术后 5 年肿瘤复发移动率高达 40%～70%，这与术前恐怕仍旧存正在渺小播散灶或众中央产生相闭，故全部患者术后须要授与亲切随访。看待具有高危复发危害的患者， 两项随机比较咨议说明术后 TACE 调整具有省略复发、拉长生活的成果（证据等第 1，举荐 A）。另一项随机比较咨议结果显示，肝切除术后授与槐耳颗粒调整能够省略复发并拉长患者生活时辰（证据等第 2，举荐 A）。看待 HBV 浸染的肝癌患者，核苷雷同物抗病毒调整不只也许驾御根蒂肝病，尚有助于下降术后肿瘤复发率（证据等第 1，推 荐 A）。看待 HCV 浸染的肝癌患者，直接感化抗病毒药物 （DAAs）能够得到连续的病毒学应答，目前没有确凿的数据证实 DAAs 调整与肝癌术后肿瘤复发危害加众或下降、复发的时辰分歧或复发肝癌 的侵袭性闭联（证据等第 3，举荐 C）。其余，看待伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗连合 TACE，也能够拉长患者生活（证据等第 2，举荐 A）。纵然有临床随机咨议提示，α-作梗素能够省略复发、拉长生活时辰（证据等第 1，举荐 B），但仍存争议。有报道发明，肝癌 miR-26a 外达与α-作梗素调整的疗效闭联，该结果也有待于进一 步众中央随机比较试验说明。术后应用免疫调整、靶向药物、 HAIC 独自或连合操纵的战术正正在主动找寻中。一朝发明 肿瘤复发，凭据复发肿瘤的特性，能够选拔再次手术切除、 融解调整、介入调整、放射调整或编制抗肿瘤调整等，拉长患者生活。

（2）肝切除术的准则是完善切除肿瘤而且保存足够体 积且有功效的肝结构，于是完好的术前肝脏储存功效评估与 肿瘤学评估十分首要。

（3）平常以为肝功效 Child-Pugh A 级、ICG-R15＜30% 是实行手术切除的须要条款；残存肝脏体积须占法式肝脏体积的 40%以上（伴有慢性肝病、肝本质毁伤或肝硬化者）或 30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），也是实行手术切除的 须要条款。有肝功效损害者，则需保存更众的残存肝脏体积。术前评估，还包罗肝脏硬度、门静脉高压水平的测定等。

（4）肝脏储存功效优越的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa 期肝癌的首选调整是手术切除。正在 CNLC Ⅱb 期和Ⅲa 期肝癌患者中，不宜首选手术切除，但局限患者经隆重术前众学科 评估，仍有时机从手术切除中获益。

（5）肝切除时通常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流驾御本领；术前三维可视化本领有助于进步肝切除确凿实性；腹腔镜本领有助于省略手术创伤，但看待宏大肝癌、众发肝癌、位于繁难部位及主题区紧邻首要管 道肝癌和肝癌统一重度肝硬化者，创议经正经选拔后由体会 充足的医师实行。

（6）看待潜正在可切除的肝癌，创议采用众形式、高强 度的调整战术促其转化。看待残存肝脏体积较小的患者，能够采用 ALPPS 或 PVE 使残存肝脏代偿性增生的本领进步切除率。

（7）肝癌术后辅助调整以省略复发为重要目的。针对 术后复发高危患者的 TACE 调整能够省略复发、拉长生活；术后口服槐耳颗粒也有助于省略复发、拉长生活。其余，术 后操纵核苷雷同物抗 HBV 调整和α-作梗素等也有压制复发、 拉长生活的感化。

（1）肝癌肝移植合适证。肝移植是肝癌根治性调整法子之一，加倍合用于肝功效 失代偿、不适合手术切除及融解调整的小肝癌患者。适宜的 肝癌肝移植合适证是进步肝癌肝移植疗效、担保贵重的供肝资源获得平允合理操纵、均衡有或无肿瘤患者预后分歧的环节（证据等第 3，举荐 A）。

闭于肝癌肝移植合适证，邦际上重要采用米兰（Milan） 法式、美邦加州大学旧金山分校（UCSF）法式等。邦内尚无 联合法式，已有众家单元和学者联贯提出了差别的法式，包 括上海复旦法式、杭州法式、华西法式和三亚共鸣等，这些法式看待无大血管攻击、淋媚谄移动及肝外移动的哀求都是一概的，可是看待肿瘤巨细和数目标哀求不尽相 同。上述邦内法式正在未彰着下降术后总体生活率的条件下， 均差别水平地扩展了肝癌肝移植的合用范畴，使更众的肝癌 患者因肝移植手术受益，可是须要众中央团结咨议以支柱和 证据，从而得到高级其它循证医学证据。经专家组充满咨询， 现阶段本指南举荐采用 UCSF 法式，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，此中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总 和≤8.0cm；无大血管攻击。中邦人体器官分拨与共享根本准则和重点策略对肝癌肝移植有尤其证明，法则肝癌受体能够申请早期肝细胞癌特例评分，申请得胜效够得到终末期肝病模子(MELD)评分 22 分（≥12 岁肝脏移植等候者），每 3 个月举办特例评分续期。

适应肝癌肝移植合适证的肝癌患者正在等候供肝光阴可 以授与桥接调整驾御肿瘤开展，以防御患者失落肝移植时机，是否下降肝移植术后复发概率目前证据有限（证据等第 2，举荐 C）。局限肿瘤负荷跨越肝移植合适证法式的 肝癌患者能够通过降期调整将肿瘤负荷缩小而适应合适证范畴。大凡用于调整肝癌的迁就调整本领都能够被用于桥接或者降期调整，包罗 TACE、钇-90放射栓塞、融解调整、立体定向放射调整（SBRT）和编制抗肿瘤调整等。降期调整得胜后的肝癌病例， 肝移植术后疗效预后优于非肝移植病例（证据等第 2， 举荐 B）。

外科本领的成长扩展了可用供肝的范畴。活体肝移植调整肝癌的合适证能够实验进一步扩展（证据等第 4， 举荐 C）。

（2）肝癌肝移植术后复发的戒备和调整。肿瘤复发是肝癌肝移植术后面对的重要题目。其紧急身分包罗肿瘤分期、肿瘤血管攻击、术前血清 AFP 水准以及 免疫压制剂用方剂案等。术后早期裁撤或无激素计划、减 少肝移植后早期钙调磷酸酶压制剂的用量能够下降肿瘤复发率（证据等第 2，举荐 A）。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶卵白(mTOR)压制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫压制方 案能够能省略肿瘤复发，进步生活率（证据等第 1，举荐 A）。

肝癌肝移植术后一朝肿瘤复发移动（75%的病例产生正在肝移植术后 2 年内），病情开展急迅，复发移动后患者中位 生活时辰为 7~16 个月。正在众学科诊疗的根蒂上，采纳包罗转折免疫压制计划、再次手术切除、TACE、融解调整、放 射调整、编制抗肿瘤调整等归纳调整法子，恐怕拉长患者生 存（证据等第 3，举荐 B）。免疫搜检点压制剂用于肝癌肝移植术前及术后的调整仍需郑重（证据等第 4，举荐 C）。

（1）肝移植是肝癌根治性调整法子之一，加倍合用于肝功效失代偿、不适合手术切除及融解调整的小肝癌患者。

（3）肝癌肝移植术后早期裁撤/无激素计划、省略肝移 植后早期钙调磷酸酶压制剂的用量、采用以 mTOR 压制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫压制计划等有助于省略肿 瘤复发，进步生活率。

（4）肝癌肝移植术后一朝肿瘤复发移动，病情开展急迅，正在众学科诊疗根蒂上的归纳调整，恐怕拉长患者生活时辰。

纵然外科手术被以为是肝癌根治性调整的首选调整办法，但因为大大批患者统一有差别水平的肝硬化，局限患者不行耐受手术调整。目前仍旧广博操纵的融解调整，具有对肝功效影响少、创伤小、疗效的确的特色，正在少少早期肝癌 患者中能够得到与手术切除相雷同的疗效。

肝癌融解调整是借助医学影像本领的劝导，对肿瘤病灶靶向定位，个人采用物理或化学的本领直接杀灭肿瘤结构的 一 类 治 疗 手 段 。主 要 包 括 射 频 消 融 （ RFA）、微波融解（MWA）、 无水乙醇打针调整（PEI）、冷冻融解(CRA)、高强度超声聚焦消 融（HIFU）、 激 光 消 融 （LA ）、 不 可 逆 电 穿 孔 （IRE）等。融解调整常用的劝导办法包罗超声、CT 和 MRI，此中最常用的是超声劝导，具有轻易、及时、高效的特色。CT、MRI 能够用于寓目和劝导老例超声无法探及的病灶。CT 及 MRI 劝导本领还能够 操纵于肺、肾上腺、骨等肝癌移动灶的融解调整。

融解的旅途有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种办法。大大批的小肝癌能够经皮穿刺融解，具有经济、轻易、微创等长处。位于肝包膜下的肝癌、尤其是卓绝肝包膜外的肝癌经皮穿刺融解危害较大，影像学劝导繁难的肝癌或经皮融解高危部位的肝癌（接近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），能够思索采用经腹腔镜融解、开腹融解或水间隔本领的本领。

融解调整重要合用于 CNLC Ⅰa 期及局限Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和左近器官攻击以及远方移动，肝功效 Child-Pugh A/B 级者，能够得到根治性的调整成果（证据等第 1，举荐 A）。看待不适合手术切除的直径 3-7cm 的单发肿瘤或众发肿瘤，能够连合 TACE 调整，其成果优于纯朴的融解调整（证据等第 1，举荐 B）。

（1）RFA：RFA 是肝癌微创调整常用融解办法，其长处 是操作轻易、住院时辰短、疗效的确、融解范畴可控性好， 尤其合用于高龄、统一其他疾病、重要肝硬化、肿瘤位于肝 脏深部或主题型肝癌的患者。看待也许手术的早期肝癌患 者，RFA 的无瘤生活率和总生活率雷同或略低于手术切除， 但并发症产生率低、住院时辰较短（证据等第 1， 举荐 A）。看待单个直径≤2cm 肝癌，有证据显示 RFA 的疗 效与手术切除雷同，尤其是位于主题型的肝癌（证据等 级 3，举荐 A）。RFA 调整的本领哀求是肿瘤全体灭活和具有 足够的融解安乐界线，并尽量省略寻常肝结构毁伤，其条件 是对肿瘤浸润范畴确凿实评估和卫星灶的识别。于是，夸大 调整前正确的影像学搜检。超声制影本领有助于确认肿瘤的 实践巨细和状态、界定肿瘤浸润范畴、检出渺小肝癌和卫星灶，加倍正在超声劝导融解进程中可认为拟定融解计划灭活肿 瘤供应牢靠的参考根据。

（2） MWA ：近年来 MWA 操纵对比广博，正在个人疗效、 并发症产生率以及远期生活方面与 RFA 比拟都无统计学分歧（证据等第 1，举荐 B）。其特色是融解效能高、所需消 融时辰短、能下降 RFA 所存正在的“热重效应”。应用温度监 控编制有助于调控功率等参数，确定有用热场范畴，袒护热 场周边结构避免热毁伤，进步 MWA 融解安乐性。至于 MWA 和 RFA 这两种融解办法的选拔，能够凭据肿瘤的巨细、处所， 选拔更适宜的融解办法。

（3） PEI：PEI 对直径≤2cm 的肝癌融解成果的确，远 期疗效与 RFA 雷同，但2cm 肿瘤个人复发率高于 RFA（证 据等第 2，举荐 B）。PEI 的长处是安乐，尤其合用于癌灶贴 近肝门、胆囊及胃肠道结构等高危部位，但须要众次、众点 穿刺以告竣药物正在瘤内弥散感化。

（1）操作医师务必过程正经培训和积聚足够的践诺经 验，左右各类融解本领法子的优差池与调整选拔合适证。治 疗前应当一共充满地评估患者的全身情状、肝功效状况、凝 血功效及肿瘤的巨细、处所、数目以及与左近器官的干系， 拟定合理的穿刺旅途、融解部署及术后照护，正在担保安乐的 条件下，到达有用的融解安乐范畴。

（2）凭据肿瘤的巨细、处所，夸大选拔适合的影像劝导开发（超声或 CT 等）和融解本领（RFA、MWA 或 PEI 等）， 有条款的可采用众模态交融影像劝导。

（3）左近肝门部或挨近一、二级胆管的肝癌须要隆重 操纵融解调整，避免产生毁伤胆管等并发症。采用 PEI 的方 法较为安乐，或融解连合 PEI 本领。借使采用热融解本领， 肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安乐隔断（起码跨越 5mm），并采用安乐的融解参数（低功率、短时辰、间断辐射）。看待有条款的融解开发举荐操纵温度监测本领。对直径＞ 5cm 的病灶举荐 TACE 连合融解连合调整，成果优于纯朴的融解调整。

（4）融解范畴应力争笼盖包罗起码 5mm 的癌旁结构， 以得到“安乐角落”，彻底杀灭肿瘤。看待界线不清爽、形 状不正派的癌灶，正在左近肝结构及机闭条款许可的环境下， 创议适应扩展融解范畴。

数项前瞻性随机比较临床试验和编制记忆性判辨显示， 宜首选手术切除（证据等第 1，举荐 A）。正在临床践诺中，应当凭据患者的平常情状和肝功效，肿瘤的巨细、数目、处所肯定，并联络从事融解调整医师的本领和体会，一共思索后选拔适宜的初始调整法子。大凡以为，借使患者也许耐受肝切除术，以及肝癌处所外浅或位于肝脏角落或不适合融解的高危部位肝癌，应首选手术切除。看待 2-3 个癌灶位于差别区域、或者位居肝脏深部或主题型的肝癌，能够选拔融解调整或者手术切除连合融解调整。

个人疗效评估的举荐计划是正在融解后 1 个月旁边，复查动态加强 CT、众参数 MRI 扫描或超声制影，以评判融解成果。别的，还要检测血清学肿瘤象征物动态蜕化。影像学评判消 融成果能够分为：（1）齐全融解：经动态加强 CT、众参 数 MRI 扫描或超声制影随访，肿瘤融解病灶动脉期未睹加强， 提示肿瘤齐全坏死；（2）不齐全融解：经动态加强 CT、众参 数 MRI 扫描或超声制影随访，肿瘤融解病灶内动脉期个人有 加强，提示有肿瘤残留。对换整后有肿瘤残留者，能够举办 再次融解调整；若 2 次融解后仍有肿瘤残留，应放弃融解疗 法，改用其他疗法。齐全融解后应按期随访复查，大凡环境 下每隔 2-3 个月复查血清学肿瘤象征物、超声显像、加强 CT 或众参数 MRI 扫描，以便实时发明恐怕的个人复发病灶和肝 内新发病灶，应用融解调整微创安乐和简单易于再三执行的 长处，有用地驾御肿瘤开展。

融解连合编制调整尚处于临床找寻阶段。闭联咨议显 示，融解调整进步肿瘤闭联抗原和新抗原开释；加强肝癌相 闭抗原特异性 T 细胞应答；激活或者加强机体抗肿瘤的免疫 应答反映。融解调整连合免疫调整能够发作协同抗肿瘤 感化。目前众项闭联临床咨议正正在发展之中。

（1）融解调整合用于 CNLC Ⅰa 期及局限Ⅰb 期肝癌（即 单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm）， 能够得到根治性的调整成果。看待不内行术切除的直径 3~7cm 的单发肿瘤或众发肿瘤，能够连合 TACE 调整。

（2）看待直径£3cm 的肝癌患者，融解调整的无瘤生活 率和总生活率雷同或稍低于手术切除，但并发症产生率、住 院时辰低于手术切除。看待单个直径≤2cm 肝癌，融解调整 的疗效雷同于手术切除，尤其是主题型肝癌。

（3）RFA 与 MWA 正在个人疗效、并发症产生率以及远期生 存方面，两者无明显分歧，能够凭据肿瘤的巨细、处所来选 择。

（4）PEI 对直径≤2cm 的肝癌远期疗效与 RFA 雷同。PEI 的长处是安乐，尤其合用于癌灶接近肝门、胆囊及胃肠道组 织等高危部位，但须要众次、众点穿刺以告竣药物正在瘤内弥 散感化。

（5）融解调整后按期复查动态加强 CT、众参数 MRI 扫 描、超声制影和血清学肿瘤象征物，以评判融解成果。

（1）哀求正在数字减影血管制影机下举办;（2）务必正经左右调整合适证；（3）务必夸大超选拔插管至肿瘤的供养血管内调整；（4）务必夸大袒护患者的肝功效；（5）务必夸大调整的外率化和个人化;（6）如过程 3～4 次 TACE 调整后，肿瘤仍延续开展，应试虑换用或连合其他调整本领， 如融解调整、编制抗肿瘤调整、放射调整以及外科手术等。

（1）有手术切除或融解调整合适证，但因为高龄、肝 功效储存缺乏、肿瘤高危部位等非手术来历，不行或不肯接 受上述调整本领的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者；（2） CNLC Ⅱb、Ⅲa 和局限Ⅲb 期肝癌患者，肝功效 Child-Pugh A/B 级，ECOG PS 评分 0～2；（3）门静脉主干未齐全窒碍， 或虽齐全窒碍但门静脉代偿性侧支血管充足或通过门静脉 支架植入能够复原门静脉血流的肝癌患者；（4）肝动脉-门 脉静分流酿成门静脉高压出血的肝癌患者；（5）具有高危 复发身分（包罗肿瘤众发、统一肉眼或镜下癌栓、迁就性手 术、术后 AFP 等肿瘤象征物未降至寻常范畴等）肝癌患者手 术切除后，能够采用辅助性 TACE 调整，下降复发、拉长生 存；（6）初始不行切除肝癌手术前的 TACE 调整，能够告竣 转化，为手术切除及融解创造时机；（7）肝移植等候期桥 接调整；（8）肝癌自觉割裂患者。

3.TACE 禁忌证。（1）肝功效重要荆棘（Child-Pugh C 级），包罗黄疸、 肝性脑病、难治性腹水或肝肾归纳征等；（2）无法更改的 凝血功效荆棘；（3）门静脉主干齐全被癌栓/血栓栓塞，且 侧支血管酿成少；（4）重要浸染或统一行径性肝炎且不行同时调整者；（5）肿瘤远方广博移动，估量生活期＜3 个月者；（6）恶病质或众器官功效衰竭者；（7）肿瘤占全肝体积的比例≥70%（借使肝功效根本寻常，能够思索采用少量碘油乳剂和颗粒性栓塞剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板明显省略，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50× 109/L（非绝对禁忌，如脾功效亢进者，拂拭化疗性骨髓压制）；（9）肾功效荆棘：血肌酐＞2mg/dl 或者血肌酐断根率＜ 30ml/min。

（1）外率的动脉制影：大凡采用 Seldinger 本领，经 皮穿刺股动脉（或桡动脉）途径插管，将导管置于腹腔干或 肝总动脉行 DSA，减影图像收罗应包罗动脉期、本质期及静 脉期；如发明肝脏局限区域血管零落/缺乏或肿瘤染色不完 全，务必寻找肿瘤侧支动脉供血，需做肠系膜上动脉、胃左 动脉、膈下动脉、右肾动脉（右肾上腺动脉）或胸廓内动脉 等制影，以发明异位泉源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血 管。把稳判辨制影浮现，昭着肿瘤部位、巨细、数目以及供 血动脉支。

（2）凭据动脉插管化疗、栓塞操作的差别，大凡分为：①动脉灌注化疗或 HAIC：是指经肿瘤 供血动脉灌注化疗，包罗留置导管行连续灌注化疗，常用化 疗药物有蒽环类、铂类和氟尿嘧啶类等，需凭据化疗药物的 药代动力学特色打算灌注药物的浓度和时辰。②动脉栓塞（TAE）：纯朴用颗粒型栓 塞剂栓塞肿瘤的供血动脉分支。③TACE：是指将带有化疗药 物的碘化油乳剂或载药微球、增补栓塞剂[明胶海绵颗粒、 空缺微球、聚乙烯醇颗粒（PVA）]等经肿瘤供血动脉支的栓塞调整。栓塞时应尽恐怕栓塞肿瘤的 全部供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。凭据栓塞剂的差别， 能够分为老例 TACE（cTACE）和药物洗 脱微球 TACE（DEB-TACE；又称 载药微球 TACE）。cTACE 是指采用以碘化油化疗药物乳剂为 主，辅以明胶海绵颗粒、空缺微球或 PVA 的栓塞调整。大凡 先灌注一局限裂疗药物，平常灌注时辰不应＜20 min。然后 将另一局限裂疗药物与碘化油羼杂成乳剂举办栓塞。超液化 碘化油与化疗药物需充满羼杂成乳剂，碘化油用量平常为 5～20 ml，最众不跨越 30 ml。正在透视看管下根据肿瘤区碘 化油重积是否茂密、瘤周是否已呈现门静脉小分支显影为碘 化油乳剂栓塞的尽头。正在碘化油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞 剂。尽量避免栓塞剂反流栓塞寻常肝结构或进入非靶器官。DEB-TACE 是指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为主的栓 塞调整。载药微球能够负