慢性病综合防控筑牢全民健康基石

慢性非污染性疾病（以下简称“慢性病”）呈高发态势，并带来繁重的疾病义务，是强壮中邦摆设亟需攻陷的困难。《中共主旨合于拟订邦民经济和社会起色第十五个五年计划的倡议》提出：“加快摆设强壮中邦”“强化慢性病归纳防控，起色防治康管全链条任职”①。近年来，我邦慢性病防控战略一向完竣，防治编制慢慢健康，邦民强壮水准延续提升，巨大慢性病过早物化率延续低浸。同时需看到，疾病谱改变、众病共存危险升高，使慢性病防控办事庞杂、职业繁重。

“十五五”光阴强化慢性病归纳防控，应争持体例集成、协同高效的理念，以起色防治康管全链条任职为核心，邦度慢性病归纳防控树模区摆设体会为动力，平衡医疗资源构造和深化下层为根源，全民强壮数智化摆设为症结，越发合心暮年慢病患者这一要点人群，激动慢性病防控从聚集统辖转向整合协同，从粗放处理转向精准施策，从而有用中止慢性病疾病义务增加势头，为筑成强壮中邦孝敬力气。

目前，心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸体例疾病等巨大慢性病，已成为限制人均预期寿命提升的主要成分。数据显示，四大慢性病导致的物化人数占比抢先80%。2023年，中邦巨大慢性病导致的过早物化率低浸至15.0%，比拟2015年降幅达18.9%②；2024年，我邦住民人均预期寿命抵达79岁，“十四五”光阴均匀每年增加抢先0.2岁③，住民强壮素养水准擢升至31.87%，慢性病归纳防控赢得阶段奏效。

战略编制与协作机制日趋完竣。“将强壮融入扫数战略”的理念慢慢长远人心。众部分团结的慢性病归纳防控协作机制正在邦度和地方层面获得强化，烟草支配、强壮处境摆设、身体行动鼓励等周围战略协力发端酿成。《中华邦民共和邦根本医疗卫生与强壮鼓励法》等国法法则为慢性病防控供应法治保护。

垂危成分支配赢得踊跃发达。全民强壮生计办法活跃延续深化，截至2025年6月，累计有2896个县区展开以“三减三健”为重心的全民强壮生计办法活跃，笼盖率抢先98%。通过税收、立法等技巧，控烟办事力度加大。要点人群养分改观宗旨延续促进，为慢性病一级抗御奠定社会根源。

早诊早治笼盖面延续增加。延续促进邦度根本大家卫生任职项目中的高血压、2型糖尿病患者强壮处理类型，处理人数和任职质地稳步擢升。癌症、血汗管疾病等高危人群筛查和过问项目笼盖面慢慢增加，片面要点癌症的早诊率有所提升，鼓励疾病的二级抗御。

慢性病防治任职编制慢慢健康。疾控机构、病院、下层医疗卫朝气构“三位一体”的慢性病防治管协调形式，正在探究中稳步促进。片面区域的医疗核心，正在巨大慢性病诊疗技能上赢得打破。家庭医师签约任职轨制，将慢病处理行为要点内容，激动任职下浸。

监测与科研支持才具加强。慢性病及垂危成分监测编制一向完竣，数据质地和代外性提升，为战略拟订和成绩评估供应科学根据。一批慢性病防控症结技能筹议项目赢得效果，为精准防控供应科技贮备。

同时需看到，慢性病防控还是面对厉苛寻事。疾病义务处于上升期，防控办事的体例性和整合性有待强化，下层医疗卫生任职才具亟需擢升，地域间、人群间任职差异较为超越，适当老龄化、数智化时间的防控新形式尚未齐全设置。为此，“十五五”光阴慢性病防控办事的要点有以下三方面。

一是超越战术引颈。从“以疾病为核心”的管控，转向“以强壮为核心”的全程处理。合心高危险人群和全人群的强壮鼓励，将办事重心前移，把强壮哺育纳入邦民哺育编制，更重视强壮支撑性处境的摆设和强壮活动的作育，修建笼盖全人命周期的强壮维护编制。二是彰显体例整合。从“单点打破、条块割据”，转向“体例整合、联防联控”。打垮部分壁垒、机构壁垒和消息壁垒，深化政府主导下的众部分、全社会协同机制。出力打通抗御、筛查、诊断、调养、痊可、强壮处理各症结，提升任职联贯性，深化众病同防同治同管。杀青消息共享、任职跟尾、战略联动，酿成防治康管有机连接的整合型任职编制。三是促进数智摆设。从“通用化、范围化”计谋，转向“精准化、天性化”过问。宽裕运用大数据、人工智能等技能，杀青对差别区域、差别人群、差别个别慢性病危险的精准识别和评估，供应不同化、定制化的强壮辅导和过问门径，擢升防控效能和成绩。促进全民强壮数智化摆设，让数智化技能赋能下层慢性病防控。

2010年，邦度慢性病归纳防控树模区（简称“树模区”）摆设启动。截至目前，邦度级树模区已笼盖寰宇20.3%县区，赢得明白奏效。

政府主导影响明显深化。树模区遍及设置由政府要紧辅导牵头的众部分辅导小组，要紧辅导牵头率从2010年的48.65%擢升至2023年的72.18%，将慢性病防控纳入经济社会起色计划和政府倾向查核，保护经费进入和战略支撑。强壮支撑性处境通常营制。20102023年树模区强壮支撑性处境数目总体露出上升趋向，由33个/区（县）扩充到150.5个/区（县），均匀每年增加10.03个/区（县）④，树模区摆设鼓励强壮社区、强壮单元、强壮食堂、强壮步道等强壮支撑性处境一向优化，潜移默化中变动住民活动。防治任职收集获得优化。探究疾控机构、病院、下层医疗卫朝气构分工团结的有用形式。下层医疗卫朝气构慢性病强壮处理才具有用擢升，医防协调正在片面树模区赢得本色性发达，要紧显示正在以下方面：明白各种机构慢性病防控合连职责和央浼，改进慢病处理任职形式。设置区域卫生强壮消息平台，杀青辖区内专业大家卫朝气构和各级医疗卫朝气构间互联互通和消息共享。杀青住民电子强壮档案和电子病历的联贯记实和消息共享⑤。人群强壮目标延续改观。2016年2023年树模区住民强壮素养水准逐年擢升，由2016年的20.00%上升到2023年的31.30%，高于寰宇同期均匀水准（11.58%上升到29.70%）⑥。其余，树模区住民慢性病合连活动垂危成分时髦水准低浸，巨大慢性病的类型处理率、支配率明白擢升。

原委众年摆设，树模区正在机制改进、处境支撑、任职编制、监测评估等方面蕴蓄堆积不少珍贵体会，要紧显示正在以下方面。酿成“党委辅导、政府卖力、部分团结、社会介入”的联动机制。超越卫生体例单打独斗的形式，带动哺育、体育、住筑、商场囚系等众部分，酿成“强壮共筑共享”的统辖体例。造就“处境改制与部分义务并重”的过问计谋。除展开强壮哺育，树模区更重视通过战略与处境变动，如无烟处境立法、食物养分标识、大家体育步骤免费怒放等，促使人们“被动强壮”。修建“以下层为要点、医防协调”的任职形式。少许优秀树模区通过密切型医共体、医联体摆设，杀青县级病院专科医师与下层全科医师、大家卫生职员的团队团结。比方，将病院确诊的慢病患者消息自愿推送至下层，由家庭医师团队卖力平时随访和强壮处理，病院供应技能支撑和疑问病例会诊，酿成处理闭环。该形式是修建整合型任职编制的症结。探究“动态监测与成绩评估”的循证决议支撑。树模区遍及设置相对完竣的慢性病及垂危成分监测体例，并按期展开摆设成绩自评。这种用数据语言、以评议促订正的办事措施，保护防控门径的科学性和有用性。

异日，应体例总结凝练树模区的成熟体会，酿成可复制、可操作的战略东西包和技能指南，通过培训、相易、对口援助等办法，加快向寰宇引申。

修建激发相容的整合型战略框架。付出办法更改驱动协调。深化医保付出办法更改，探究针对高血压、糖尿病等慢性病的“打包付费”或“按人头付费”，将抗御、调养、痊可、处理各症结用度兼顾探究，加大防治康管全进程医保支撑力度，激发医疗机构主动展开强壮处理和抗御任职，从“医疾病”转向“保强壮”。完竣分级诊疗与双向转诊准则。完竣首诊卖力制和院间、诊间转诊机制，细化差别慢性病正在差别阶段、差别告急水准下的分级诊疗指南和双向转诊准则。迥殊是清楚痊可期、安定期患者向下层和痊可机构转诊的指征和途径，体例整合急性期调养病院、复兴期痊可机构、下层医疗卫朝气构等防治任职，确保任职联贯性。深化根本大家卫生与临床任职跟尾。优化邦度根本大家卫生任职项目与门诊、住院等临床诊疗战略的跟尾。比方，将下层医疗卫朝气构展开的慢病患者类型化处理任职，与医保门诊报销战略更好连接，提升患者允从性和下层医师踊跃性。

打制联贯任职的消息化平台。以电子强壮档案（EHR）为核心打通消息孤岛。正在保护数据平安和隐私的条件下，强力激动各级各种医疗卫朝气构消息体例互联互通，确保住民电子强壮档案消息，包罗抗御接种、强壮体检、诊疗记实、随访消息等，可以及时更新、授权共享。这是杀青全链条任职的技能根源。摆设区域慢性病强壮处理平台。以市或县为单元，搭筑贯穿疾控、病院、下层医疗卫朝气构、痊可机构、以至养老机构的慢性病协同处理消息平台。杀青高危人群筛查、患者注册、随访指导、转诊交卸、质地支配等线高超程一体化处理。引申应用“数字家医”和患者端APP。赋能家庭医师团队，供应智能辅助随访、强壮哺育推送、正在线筹议等东西。同时，为患者供应便捷的自我强壮监测数据上传、预定挂号、正在线复诊、获取天性化强壮辅导等任职，擢升患者介入度。

造就具备整合任职才具的专业团队。强化专业人才军队摆设。促进医防管人才摆设和培训，慢慢作育一支既懂医疗、抗御，又懂统辖的交叉复合型战术人才军队，并杀青其正在邦度、省、市、县各层面全笼盖。深化全科医师和大家卫生医师的“合键”才具，加大对下层全科医师正在慢性病抗御、诊疗、痊可、情绪、养分等方面的复合型工夫培训。强化临床医师的大家卫生学问培训，以及大家卫生医师的临床实行解析。探究设立“慢性病处理医师”岗亭或天赋认证。起色众元化的专业协同团队。引申“1+N”团队形式，即以家庭医师为重点，整合护士、大家卫生医师、药师、痊可调养师、养分师、情绪调养师、社工等专业力气，联合为慢病患者供应归纳任职。鞭策病院专科医师以众种办法介入并辅导下层团队。其余，强大社区强壮辅导员和希望者军队。强化对社区办事家、社会体育辅导员、养老照顾员等群体的慢性病防控学问培训，阐述其正在结构社区行动、展开朋侪哺育、协助随访中的影响。

健康以强壮结果为导向的查核编制。更改绩效查核“带领棒”。对医疗机构和医务职员的查核，要从偏重诊疗数目、收入，转向更众查核其卖力人群的强壮改观景况、慢病类型处理率、支配率、并发症发作率、患者速意度等结果目标。展开全链条任职质地评议，激动各地周全设置疾病和强壮垂危成分监测、考察和危险评估轨制。筹议设置笼盖抗御、调养、痊可、处理各症结，响应任职联贯性、协作性和最终强壮成绩的评议目标编制，按期举办评估，并将结果与资源摆设、薪酬分派等挂钩。鞭策社会监视与介入式评议。引入第三方评估，并设置患者反应机制，将任职对象的体验和评议行为订正办事的主要根据。

通过体例促进，使慢性病患者可以享用到无缝跟尾、一体化的强壮任职，真正杀青“全程有人管，强壮有保护”，激动酿成有利于强壮的生计办法和经济社会统辖形式。

全民强壮数智化摆设，是长远的分娩合连和任职形式改造，为破解慢性病处理中的效能、可及性、精准性困难供应全新思绪。近年来，我邦使用数智化技能优化巨大慢性病强壮处理赢得发端奏效。

监测预警智能化。运用穿着开发、物联网传感器等，对血压、血糖、心率等人命体征进活跃态联贯监测，数据自愿上传至处理平台。人工智能算法可以早期识别相当震荡和危险趋向，杀青即时预警和主动过问，变动古板被动、滞后的处理形式。诊疗决议精准化。人工智能（AI）辅助诊断体例正在医学影像识别，如肺结节、眼底病变筛查方面已较为成熟，提升早期癌症、糖尿病视网膜病变等的检出效能和切确性。基于大数据的临床决议支撑体例（CDSS），可以为医师供应天性化的诊疗计划倡议，裁汰不同，擢升类型性。强壮处理天性化。通过剖释部分的强壮档案数据、生计办法数据、基因组学消息等，可能天生天性化的强壮危险评估呈报、炊事运动处方、用药指导等。闲谈机械人和虚拟强壮助手，供应7×24小时的互动式强壮筹议和哺育。任职协同收集化。长途医疗、互联网病院打垮地舆范围，使上司病院的专家资源可以下浸下层，为偏远地域或活跃未便的慢病患者供应正在线复诊、处方开具、用药辅导等任职。区域消息平台杀青跨机构的数据共享和交易协同，支持双向转诊和团队团结。擢升处理效能。搬动大家卫生APP、智能随访体例减轻下层医务职员手工录入、电话告诉的义务，使他们能将更众时刻用于面临面的高质地任职。数据驾驶舱为处理者供应及时、可视化的区域慢性病防控态势，支持精准决议和资源调节。

从此，数智技能赋能慢病处理，应正在以下方面深化拓展。夯实数据根源。正在确保平安和隐私的条件下，加快激动强壮医疗大数据归集、统辖与准则化，越发要打通医疗、医保、大家卫生、活动生计办法、处境等众源数据，为深度剖释和操纵供应高质地“燃料”。攻合症结技能。对慢性病危险预测模子、众病共管智能算法，数字疗法，痊可机械人等症结技能和产物，加大研发和支撑力度。引申普惠操纵。激动成熟、经济的数智化处置计划，如AI辅助筛查、智能血压计等正在下层医疗卫朝气构普及操纵，消浸应用门槛和本钱。合心暮年群体，开荒适老化产物和任职形式。完竣准则与囚系。设置健总共字强壮产物、任职和数据操纵的合连准则、类型和伦理法例，强化平安囚系和成绩评议，鼓励家当强壮有序起色，维护公民权利。

第七次人丁普查数据显示，我邦60岁及以上人丁占寰宇人丁的18.70%，已超2.6亿人。暮年人群中共病题目凸显，60岁及以上人丁中，患有一种及以上慢性病的约占78%，49.4%存正在众病共存景况。同时，失能、失智题目往往与慢病交叉存正在，暮年人群的强壮任职需求尤为庞杂而要紧。“十五五”光阴，应将暮年慢病患者的强壮处理摆正在超越地方，聚焦暮年人群强壮痛点，强化暮年人群生计办法辅导和缓时强壮处理，供应更有温度、更有用率、更具整合性的任职，鼓励强壮老龄化。

现时，我邦暮年群体的慢病处理面对众重寻事。存正在众病同防同管题目。暮年人常同时罹患高血压、糖尿病、血脂相当等众种慢性病，跨专科诊疗跟尾不畅，下层共病处理才具亏折。性能与情绪题目凸显。暮年人群失能率约为19.4%，抑郁症状时髦率约为12.0%，听力亏损和睡眠袭击题目日益告急。除疾病调养外，暮年人群对性能维持、痊可照顾、长久照护、情绪存眷的需求日益增加，目前存正在任职供应与需求错位的题目。任职供需失衡且碎片化。暮年人所需的强壮处理任职、医疗任职、长久照护任职、社会任职分属差别编制，尚未打通有用跟尾的机制，同时，根本大家卫生任职的暮年强壮处理项目与医养连接形式协同亏折，各症结间跟尾不畅。数字畛域与可及性袭击。片面高龄、村庄暮年人面对物理出行与数字技能的双重畛域，难以便捷获取强壮任职。需进一步兼顾城乡、区域间任职资源，擢升强壮任职平衡化和可及性。为此，应从以下方面发轫，擢升暮年群体慢病任职处理才具。

深化下层“主阵脚”影响，增加家庭医师签约任职笼盖面。稳步增加暮年人、慢病患者等要点人群家庭医师签约任职笼盖率，鞭策适应扩充任职频次，充分签约任职内容，并出力擢升任职质地。为签约白叟供应“慢病监测+用药辅导+专项筛查”一体化任职，为家庭医师团队装备暮年医学、痊可、照顾、药学等方面的专业支撑或培训，宽裕阐述强壮“守门人”影响。以社区卫生任职核心/州里卫生院为平台，整合根本医疗、大家卫生、强壮处理、痊可照顾、医养连接等任职，为暮年慢病患者供应归纳评估、共病处理、用药辅导、痊可演练、幽静疗护等“一站式”任职。对病情安定的暮年慢病患者，周全引申长久处方轨制，裁汰其往返病院的频次。依托根本大家卫生任职，为失能、半失能或高龄白叟供应上门巡诊、家庭病床、居家照顾、强壮监测等任职，处置“看病难、就医远”困难。

激动医养深度协调，起色整合型照护形式。鞭策医疗机构与养老机构以众种办法，如邻接摆设、签约配合、托管运营、内设机构等，展开配合，正在养老机构内嵌入根本大家卫生任职站点，供应慢病监测、失能失智筛查、肌肉骨骼性能评估、用药复核等根源医疗任职。支撑有条目的医疗机构转型为痊可病院、照顾院或增设暮年、幽静疗护床位。探究设置长久照顾保障轨制与根本医疗保障、大家卫生、养老任职的有用跟尾机制，为失能暮年人的照护任职供应安定资金支撑。设置笼盖居家、社区、机构的“医养连接”任职收集。引申“社区嵌入式”医养连接任职点，供应慢病处理、情绪抚慰、痊可辅导等任职，打制“居家养老+强壮任职”一体化形式，让暮年人正在熟习的社区得到便捷的医疗和照护任职。

聚焦要点需求，深化精准过问任职。将暮年归纳评估行为接诊暮年慢病患者的通例流程，周全评估其医学、性能、情绪、社会、处境等众方面景遇。基于评估结果，由众学科团队，包罗医师、护士、痊可师、养分师、社工等，与患者及眷属联合拟订天性化、以倾向为导向的归纳照护宗旨，并动态调动。针对暮年情面绪、痴呆、肌肉骨骼疾病等要点需求展开强壮鼓励专项活跃，完竣情绪强壮和精神卫生任职编制，鞭策各地将其动态调动至家庭医师签约任职中。优化暮年强壮处理通例流程，并纳入抑郁、焦炙筛查、认知性能评估等办事。修建众部分团结机制，供应暮年情绪合爱任职。深化下层任职才具，正在社区设立暮年情面绪合爱场面，供应一对齐心理强壮任职并按期结构暮年社交行动，展开社区痴呆症早期筛核办事。类型诊疗流程，设置高危人群转诊通道与天性化过问计划，引申和散布骨质松散症防控指南和类型。加大针对性强壮哺育和宣教力度，通常激动住民骨质松散症合连学问进社区、进家庭。打通痊可任职流程，为筛查阳性人群拟订天性化痊可宗旨，鞭策社区为眷属供应照护培训。

促进适老化改制与起色伶俐强壮养老任职。优化适老任职处境，激动医疗卫朝气构与社区适老化改制，筑树无袭击通道、大字标识等物理处境改制。开荒语音交互、一键呼唤等暮年友情型强壮东西，展开数字工夫培训，助助暮年人高出数字畛域。鼓励强壮任职均等化，通过战略诱导、对口援助，将暮年强壮任职资源向中西部地域倾斜，强化下层机构开发摆设与职员培训，引申东部地域成熟的医养连接与慢病处理体会。

加大暮年强壮哺育与强壮素养擢升。展开定制化强壮哺育和宣教行动，依据暮年人认知特征，连接新媒体和古板媒体，通过讲座、方言播送、戏曲等办法，普及慢性病自我处理、合理用药、颠仆抗御、骨骼强壮维护等学问。通常普及《中邦公民强壮素养根本学问与工夫（2024年版）》和暮年强壮学问，展开强壮素养鼓励办事，擢升暮年人强壮素养。引申互助式强壮鼓励，鞭策低龄强壮白叟介入希望任职，展开朋侪哺育与痊可工夫分享会，营制敬老助老、强壮老龄化和踊跃老龄化的社会气氛。

慢性病防控是一项长久而繁重的职业，需始终如一，久久为功。“十五五”光阴，要以巨大慢性病防控为切入点，聚焦卫生强壮任职起色不均衡不宽裕的要紧冲突，激动城乡下、区域间、人群间杀青任职平允可及，为以中邦式摩登化周全促进强邦摆设、民族再起伟业筑牢强壮之基。

①《中共主旨合于拟订邦民经济和社会起色第十五个五年计划的倡议》，《邦民日报》，2025年10月29日。

④张瑞祎、池敏、郭家欢等：《20102023 年邦度慢性病归纳防控树模区强壮支撑性处境摆设景况剖释》，《中邦慢性病抗御与支配》，2025年第4期。

⑥池敏、张瑞祎、董筑群等：《20162023年我邦邦度慢性病归纳防控树模区住民强壮素养景况剖释》，《中邦慢性病抗御与支配》，2025年第8期。